各县（市、区）卫生健康委（社会事业局、卫管中心）：

为进一步促进民营医院健康发展，加强内涵建设，规范执业行为，全面提升服务能力和管理水平，落实《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》（国卫医发〔2020〕42号）、《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》（国卫医函〔2020〕347号）要求，我市依据《河南省卫生健康委关于印发河南省民营医院管理年活动方案（2020-2022年）的通知》，制定《南阳市民营医院管理年活动方案（2020-2022年）》，现印发给你们，请认真组织贯彻实施，并及时将工作进展报市卫生健康委。

南阳市卫生健康委员会

2020年11月12日

南阳市民营医院管理年活动方案（2020-2022年）

为促进我市民营医院持续健康高质量发展，进一步加强内涵建设，规范民营医院依法执业行为，逐步提升民营医院规范化、标准化、精细化、科学化管理水平，进一步建立完善医院质量与安全管理长效机制，提升服务能力和水平，保障医院质量和医疗安全，为群众提供安全、有效、便捷、优质的医疗服务，结合实际制订本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院关于促进社会办医持续健康规范发展的决策部署，以规范民营医院诊疗行为、提高医院服务质量为核心，紧紧围绕保证医疗安全，引导民营医院加强内涵建设，完善民营医院内部质量和安全控制制度，强化质量和安全管理，提高质量和服务效率，维护人民群众健康权益。

二、活动范围、主题及时间

（一）活动范围：各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”。

（三）活动时间：2020 年 11 月—2022 年 9 月，组织开展为期 3 年的“民营医院管理年”活动。

三、工作原则

（一）坚持提高认识与完善制度相统一的原则。民营医院是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，是满足不同人群医疗卫生服务需求并为全社会提供更多医疗服务供给的重要力量。党中央、国务院高度重视发展社会办医，近年来出台了一系列政策措施鼓励支持民营医院高质量发展。良好的规章制度是医疗机构良性发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本所在。

（二）坚持突出重点与全面推进相结合的原则。要突出工作重点，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。特别是社会办医活跃、社会关注度高的医疗美容、血液透析、男科、妇产、皮肤病、健康体检等专科民营医疗机构。要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查民营医院在医院管理、依法执业、医院服务、患者安全、医院质量安全管理与持续改进等工作中的质量和安全隐患，查找医院质量安全管理漏洞、薄弱环节。

（三）坚持自查自纠与整改落实相结合的原则。各民营医院要按照本方案，全面系统排查、梳理本机构在医院质量、医院安全管理和医院建设发展中的存在问题、薄弱环节、风险、漏洞及需改进的工作，针对存在问题要建立整改台账、风险清单，系统分析存在问题的原因，结合实际制定切实有效的改进措施，明确整改责任领导、责任部门（科室）、整改时限，并限期整改。针对存在问题要做到整改措施落实不到位不放过，整改效果不满意不放过；针对风险要建立风险清单，对风险实施管控，注重管控措施的落实。要建立问责机制，实施跟踪问效。要加强自身建设和管理，不断提高医院质量，保障医院安全，改善医院服务，提高整体服务水平与服务能力，不断改善患者就医体验。

（四）坚持管理年活动与建立长效机制相结合的原则。各县（市、区）卫生健康行政部门要严格按照属地管理、分级负责的原则（三级民营医院由市卫生健康委负责，二级及以下民营医院由所辖县（市、区）卫生健康行政部门负责），在民营医院按照本方案对本机构医院质量和安全的薄弱环节和漏洞进行自查自纠自改的基础上，组织对辖区内民营医院进行全面检查评价，建立工作台账。市卫生健康委将适时组织力量对全市各级各类民营医院进行市级抽查。各地各单位要在“民营医院管理年”活动基础上，研究、探索建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理、服务能力和水平的持续改进和提升。

四、重点工作

（一）建章立制，完善各项规章制度

1.建立健全内部质量安全管理和控制制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构医疗质量安全核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，制定本机构医疗技术临床应用管理制度并组织实施。包括目录管理、手术分级、医师授权（手术医师、介入医师、内镜操作医师、麻醉医师、有创操作医师等）、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术；开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。

3.完善医疗安全管理制度。健全药事管理体系，注重药事管理组织、药学部门和药师队伍建设，提供药事管理水平。关注用药安全，建立健全临床药师和处方前置审核和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。制定并落实麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊药品”的相关管理制度；有“特殊药品”实行三级管理和“五专”管理的制度与程序，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。 对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医疗机构感染防控制度。严格贯彻落实预防控制医疗机构感染的法律、法规、规章、标准和一系列规范性文件；结合实际贯彻落实《医院感染管理办法》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）等要求，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善医疗机构内感染防控相关的规章制度、职责、流程、预案，并将感染预防与控制工作纳入年度目标考核。修订完善并有效落实医疗机构感染预防与控制基本制度，至少包括：感控分级管理制度、感控监测及报告管理制度、感控标准预防措施执行管理制度、感控风险评估制度、多重耐药菌感染预防与控制制度、侵入性器械/操作相关感染防控制度、感控培训教育制度、医疗机构内感染暴发报告及处置制度、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度和医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度。突出感染防控工作重点，做好重点科室感控工作；开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险；增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作；组织开展感染防控知识与技能的全院全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制，全面提升感控能力水平。

5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。要强化财务内部控制，严格收费管理，健全收费制度，切实提高价格透明度。在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确。水、电、气等后勤保障能满足医院运行需要。物流供应系统完善，物资供应满足正常诊疗工作需要。医疗废物管理制度健全，医疗机构内医疗废物的收集、运送、暂存、转移和操作人员的职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。医院消防系统管理符合国家相关标准，定期有演练，消防器材完好。医院危险品管理规范，对易燃、易爆、有害物品和放射源等危险品和危险设施实施重点监管。有保障医院设备、装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统的仪器装备始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。实行医疗机构总值班制度，建立全院性医院值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行；总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）规范诊疗行为，严格依法执业

1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。

各民营医院不得违规对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗机构不得向出资人、举办者分配或者变相分配收益；定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。坚决打击欺诈骗保行为，民营医院要进一步落实主体责任，采取切实有效措施，规范和引导医务人员合法执业，严格规范各项诊疗行为，防止骗取或套取医保资金的违法行为发生。

2.严格遵守规范和流程。遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗，持续改进医疗服务质量。

医疗卫生人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。

3.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。严禁利用名称误导患者，不得使用有损于国家、社会或者公共利益的名称，不得使用侵犯他人利益的名称，不得使用可能产生歧义或者误导患者的名称，不得利用谐音、形容词等模仿或者暗示其他医疗机构名称。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.保护患者隐私。开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行主动告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。完善民营医院内部医疗质量评价体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

切实加强医院以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设，建立集业务运行、财务管理、绩效考核、后勤能耗、廉洁风险防控等一体化医院运营管理平台，实现实时监管。建立诊疗信息数据库，为医院质量控制、技术管理、规范诊疗行为、评估合理用药等提供大数据支持。

2.加强医疗机构护理工作。认真贯彻落实国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11 号）精神，完善护理管理体系，加强护理工作组织管理，建立完善扁平化护理管理层级。建立健全并落实护士岗位培训制度、护理岗位管理制度、护士人力资源管理制度、科学绩效考核制度、护理安全（不良）事件报告制度等护理管理制度。持续提高护理服务质量，进一步落实责任制整体护理，夯实基础护理质量，提高专科护理能力；持续深化优质护理，不断优化护理服务流程，加大优质护理服务支持保障措施的落实力度。加快护理队伍建设，加大新入职护士、专科护士和护理管理人员培训力度，持续提升护理服务质量和服务能力。

3.切实做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。严格落实预检分诊制度，科学规范设置发热门诊，符合“三区两通道”和相对宽敞、满足工作需要的空间，原则上能够满足发热患者（患儿）所有检验、检查在该区域独立完成。规范发热门诊工作流程，实行发热患者闭环管理，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化发热门诊“哨点”作用。要建立急危重症患者（患儿）救治的绿色通道，对不能排除新冠肺炎的患者（患儿），在积极抢救的同时进行核酸检测。要切实强化医疗机构感染预防与控制措施的落实，建立合理的病例分诊流程和病例分类管理措施，严防院内交叉感染。对于所有到发热门诊就诊的患者（患儿），必须落实科学佩戴口罩、扫健康码、体温检测、详细询问流行病史、核酸检测等五项措施。加强医务人员防护，增强医务人员疫情防控意识和能力。加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强新冠肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、感染防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强医院安全风险防范。全面加强民营医院“平安医院”建设工作，加大对《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构投诉管理办法》及《河南省医疗纠纷预防与处理办法》（河南省人民政府令第195号）等培训及落实力度，推进“三调解一保险”长效工作机制。充分发挥保险的社会管理职能，引进医疗纠纷第三方调解处理援助机制，建立将医疗纠纷由院内转移到院外的调处渠道，有效预防和依法处理医疗纠纷等问题。 

以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗风险防范、确保患者安全的机制，建立非惩罚性医院质量（安全）不良事件报告制度与流程，建立对本机构医院质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

5.加强专业知识和技能培训。对全体员工进行卫生健康相关法律、法规、规章、标准、规范等培训，提高员工依法执业、规范执业意识。建立医疗机构内人才培养机制，开展医疗卫生人员岗前培训、定期培训教育，积极支持和鼓励医疗卫生人员参加专业岗位培训、继续教育和研修、进修学习培训，切实提升整体专业水平和服务质量。

6.加强医疗机构文化建设。坚持以人民为中心，为人民健康服务。按照“以患者为中心”的理念，建设和培育医疗机构文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，遵守行业规范，恪守医德，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、工作步骤

（一）动员部署阶段（2020年11月）

市卫生健康委根据国家和省要求结合全市实际印发《南阳市民营医院管理年活动方案（2020—2022 年）》，对民营医院管理年活动进行部署。各县（市、区）卫生健康行政部门结合民营医院实际及特点，制定本辖区的具体方案，要切实可行、明确重点、扎实开展、务求实效。 

（二）组织实施阶段（2020年12月—2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为 2020 年 12 月—2021 年 6 月。本阶段重点加强民营医院依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，夯实民营医院管理年活动基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为 2021 年 7—12 月。本阶段重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医疗机构医院质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时间为 2022 年 1—9 月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在民营医院管理年活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。

（三）总结交流阶段（2022年10—12月）

市卫生健康委和各县（市、区）卫生健康行政部门对各地民营医院管理年活动开展情况进行总结，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医院质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。各县（市、区）卫生健康行政部门和各级各类民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，要充分认识到开展民营医院管理年活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，保障人民群众健康权益，促进民营医院健康有序发展的重要意义,加强组织领导，将民营医院管理年活动纳入卫生健康系统重点工作。各县（市、区）卫生健康行政部门要制定具体实施方案，建立工作机制，配足人员和力量。要探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医院（包括独立设置的各种新兴业态医疗机构）纳入医院质量管理与控制体系。各民营医院要以本次活动为契机，进一步加强全面质量管理，改进医院质量，提升自身服务能力和水平。

（二）狠抓工作落实，务求取得实效。各县（市、区）、各民营医院要在狠抓落实上下功夫，采取有效措施，把各项工作要求落实到位，确保实现民营医疗机构医院质量和服务能力提升。要结合实际有效落实各项规章制度，要不鹜虚声、不做虚功，深入抓、具体抓，防止出现“说过了就是做过了”“发文了就是落实了”，要以对工作高度负责的态度，确保各项重点工作任务落实到位、见底见效，确保民营医院管理年活动取得实效。

（三）做好总结交流，营造良好氛围。各县（市、区）卫生健康委要对民营医院管理年活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为在全市、全省乃至全国推广先进经验奠定基础。各县（市、区）卫生健康行政部门和各民营医院要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体，对管理年活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。

南阳市卫生健康委办公室                  2020年11月12日印发