各县区卫生健康委（社会事业局、卫管中心），市结防所，市直医疗机构：

为提升全市各级结核病定点医疗机构结核病诊疗服务质量，现将《南阳市结核病诊疗服务质量提升行动实施方案》印发给你

们，请认真抓好落实。

2021年7月12日

南阳市结核病诊疗服务质量提升行动实施方案

根据《河南省疾病预防控制中心关于印发结核病诊疗服务质量提升行动实施方案的通知》（豫疾控〔2021〕105号）要求，为落实全市结核病诊疗服务质量提升行动，进一步提升全市各级结核病定点医疗机构结核病诊疗服务质量，强化基层医疗卫生机构对结核病患者的发现和管理能力，实现结核病患者的早诊早治、规范诊治，提升患者成功治疗率和治愈率，降低患者诊疗经济负担，特制定本方案。

一、指导思想

贯彻落实习近平总书记关于卫生健康工作系列重要论述和重要批示精神，坚持“一切为了人民健康”的服务方向，与党史学习教育相结合，突出“以患者为中心，为患者办实事”，落实市卫生健康委2021年重点工作安排，落实2021年全市结核病防治工作指导意见，落实结核病“归口管理、分级诊疗、按病种付费”等政策，着力提升结核病诊疗服务质量，努力为患者提供高质量的结核病诊疗服务。

二、实施范围

市、县（区）结核病预防控制机构、结核病定点医疗机构、结核病非定点医疗机构、基层医疗卫生机构。2021年诊疗服务质量提升行动重点实施范围是市、县（区）结核病定点医疗机构。

三、机构职责

（一）结核病预防控制机构

1.在本级卫生健康行政部门领导下，制定辖区结核病诊疗服务质量提升行动实施方案，负责组织开展和落实辖区结核病诊疗服务质量提升行动。

2.组织开展辖区结核病诊疗服务质量提升相关技术培训。

3.组织开展辖区结核病诊疗服务质量提升行动的督导、考核、评估工作。

4.收集汇总有关数据和信息，负责辖区结核病诊疗服务质量提升行动年度工作的总结和上报。

（二）结核病定点医疗机构

1.制定和落实本机构结核病诊疗服务质量提升行动实施方案和考核标准。

2.接受和协助本级、上级结核病预防控制机构开展培训、督导、考核、评估等相关工作。

（三）结核病非定点医疗机构

1.规范和提升结核病患者、疑似患者的发现、诊断、报告、转诊工作流程和能力。

2.接受本级、上级结核病预防控制机构的督导、考核、评估等相关工作。

（四）基层医疗卫生机构

1.负责推介或转诊肺结核可疑症状者、疑似肺结核患者到县（区）级结核病定点医疗机构明确诊断。

2.负责转诊、追踪辖区内肺结核患者或疑似肺结核患者以及有可疑症状的密切接触者。

3.负责开展肺结核患者居家服药治疗期间的督导管理，以及与属地疾控机构信息沟通。

4.协助县（区）级疾控机构落实辖区内重点人群的主动筛查工作。

四、工作目标

通过结核病诊疗服务质量提升行动，实现“早诊早治、规范诊治”。通过优化诊疗服务流程，加强诊疗质量管理，强化医德医风建设，实现“两提升、两改善、一满意”，即诊疗质量、诊疗服务的提升，医疗环境、医患关系的改善，创建结核病患者满意的定点医疗机构。

五、提升内容

（一）加强监测，强化早期发现，实现患者早诊早治

市、县（区）结核病预防控制机构要加强辖区各级各类医疗卫生机构结核病监测工作的技术指导和工作督导，加强辖区结核病重点人群筛查，规范非定点医疗机构的报告和转诊工作，采取多种途径、多种方式，实现结核病的早发现、早诊断、早治疗。各定点医疗机构要推广使用新诊断技术，对病原学阳性患者力争全部进行耐药筛查，实现耐药结核病患者的早期快速诊断，及时开展规范的耐药治疗。落实以下工作指标，确保指标数据质量。

1.结核病可疑症状者病原学检测率达到95%以上；

2.疑似肺结核患者病原学检测率达到100%；

3.肺结核患者病原学阳性率不低于55%；

4.病原学阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%以上；

5.报告肺结核患者和疑似肺结核患者的总体到位率达到95%以上；

6.耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达到95%以上；

7.病原学阳性患者耐药筛查率达到85%以上。

（二）加强培训，强化学科建设，着力提升诊疗水平

市、县（区）结防机构每年组织开展1-2次结核病诊疗技术培训，提升辖区定点医疗机构的结核病诊疗技术水平，提升非定点医疗机构结核病发现、诊断、报告、转诊能力和水平，提升基层医疗卫生机构对居家服药治疗患者的督导管理能力。

各定点医疗机构要进一步重视和强化结核病诊疗学科建设，强化诊疗队伍人才建设，着力提升诊疗技术水平。开展结核病诊疗工作“三基三严”岗位练兵活动，开展诊疗基本技能、护理技术操作、病案书写展评等为主要内容的岗位练兵活动，切实提高专业技术人员能力和诊疗工作质量，实现普通肺结核诊疗不出县，耐药肺结核不出市的目标。积极开展诊疗新技术引进工作，有效降低误诊率、漏诊率，提高诊断与分类的准确率、成功治疗率和治愈率。

南阳市结核病防治所要定期召开结核病防治例会，采取以会代训的形式，组织开展业务技术培训，定期对县级结防机构医师和实验室人员进行轮训;利用南阳市医学会结核病学分会组织活动对全市结防人员进行培训。

落实以下工作指标，确保指标数据质量。肺结核患者成功治疗率达到90%以上；利福平耐药患者纳入治疗率达到85%以上；利福平耐药患者成功治疗率达到50%以上。

（三）落实惠民措施，改善就医环境，着力提升患者就医体验

市、县（区）两级结核病定点医疗机构要切实落实结核病诊疗服务各项减免政策和惠民措施，积极推行和落实我市肺结核按病种付费政策，实施减免政策和惠民措施的告知公示制度。严格落实规范的诊疗临床路径，合理检查，合理用药，合理收费，切实减轻患者就医经济负担。美化和改善就医环境，优化诊疗流程，提高诊疗服务意识和水平，强化“以结核病患者为中心的关怀服务”，着力提升患者就医体验。严肃行业纪律，弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，创建患者满意的结核病定点医疗机构。

（四）加强质量管理，规范诊疗行为，落实诊疗临床路径

市、县（区）两级结核病定点医疗机构要提高认识，加强领导，建章立制，切实加强结核病诊疗的质量管理，规范诊疗行为，落实诊疗临床路径。

1.严格按照技术规范和管理要求开展诊疗工作。要依据《肺结核诊断（WS288-2017）》《肺结核分类（WS196-2017）》《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版》《关于印发河南省遏制结核病行动工作方案（2019-2022年）的通知》（豫卫疾控〔2019〕20号）、《南阳市医保局、南阳市卫生健康委关于将肺结核纳入南阳市基本医疗保险按病种付费的通知》（宛医保〔2019〕4号）等技术规范和管理要求，强化相关工作人员的技术培训，规范开展结核病诊疗工作。

2.突出重点，认真做好以下诊疗工作。一是初诊患者的规范登记，信息要真实完整。二是患者病案的规范管理，信息真实，书写整洁、内容完整，所附检查资料完整，病案保存完整有序。三是结核病的诊断要符合标准。四是结核病治疗规范，化疗方案规范，检查项目必要且合理。

3.继续加强和完善市、县两极标准化门诊建设和管理，助推诊疗质量提升行动。市、县级结核病标准化门诊是区域结核病诊疗技术和水平的龙头和代表，也是我市结核病诊疗服务质量的重要体现。按照《河南省结核病标准化门诊建设标准》要求，进一步加强市级结核病标准化门诊及县（区）级结核病标准化门诊的建设和管理，保证工作人员数量和能力，门诊功能用房合理布局，配齐仪器及设施设备，确保门诊标准化及各项工作指标持续达标。市级将对各县（区）结核病标准化门诊不定期随机抽检复核，对问题突出者将予全市通报。

4.按照技术规范要求，强化医疗机构结核感染控制工作。一是强化工作人员结核感染控制的技术培训，提高员工结核感染控制意识。二是结核病门诊、病房功能用房布局合理，结核感染的行政控制措施、环境控制措施、个人防护措施落实到位，结核病实验室符合生物安全各项要求。医务人员与结核病患者的通道分开，减少结核病患者与其他患者的时间交叉和路径交叉。三是对住院患者进行分类管理，进一步落实病原学阳性患者、耐药肺结核患者住院隔离治疗，继续做好重症、耐多药肺结核患者的集中推荐工作，做到敏感结核患者与耐药结核患者病区分开。

（五）落实基本公卫要求，加强随访管理，发挥基层医疗卫生机构患者发现的“哨点”和患者管理的“网底”作用

结核病预防控制机构要结合基本公共卫生服务的要求，进一步强化对基层医疗卫生机构的指导，进一步做好就诊患者中结核病的发现、结核病重点人群筛查及检查等工作，发挥基层医疗卫生机构结核病患者早期发现的“哨点”作用。定点医疗机构与结核病预防控制机构要指导基层医疗卫生机构做好居家服药治疗的肺结核患者的随访和管理，做到服药规范和管理规范，发挥基层医疗卫生机构结核病患者管理的“网底”作用。

六、工作要求

（一）统一思想，提高认识

开展全市“结核病诊疗服务质量提升行动”是落实 “健康中原”“健康南阳”建设的重要举措，是党史学习教育的抓手和载体，是“办实事、开新局”的具体体现，是强化各级结核病定点医疗机构内涵建设、持续提升群众和患者满意度的有效手段。市卫生健康委组织成立“南阳市结核病诊疗质量控制专家委员会”，全面加强全市结核病防治工作的技术指导作用（见附件1），并将诊疗质量纳入年度重点考核内容。各县区卫生行政部门、结防机构要统一思想，提高认识，切实增强开展“结核病诊疗服务质量提升行动”的责任感和使命感，加强组织领导，强化措施，明确任务，责任到人，把提升行动的各项措施落实到位。

（二）突出重点，务求实效

结核病诊疗服务质量是市、县（区）两级结核病定点医疗机构生存和发展的基础，是管理质量提升永恒的主题。各定点医疗机构要突出“诊断明确、分类清晰、检查合理、治疗规范”的工作重点，强化措施，在落实规章制度和诊疗技术规范上下功夫，在提供惠民便民措施和改善群众就医体验上动脑筋，及时发现并改进工作中存在的问题，务求各项工作落到实处，经得起考核评估。

（三）明确任务，责任到人

南阳市结核病诊疗服务质量提升行动在市卫生健康行政部门的领导下，由各级结核病预防控制机构牵头组织实施，制定和落实本辖区实施方案，强化督导、管理、考核、评估。结核病定点医疗机构、非定点医疗机构、基层医疗卫生机构要根据提升行动实施方案，认领任务，责任到人，并同时制定本机构相应的工作方案和规章制度。

（四）评估总结，巩固提高

南阳市卫生健康委制定了《结核病定点医疗机构诊疗质量考评表》（见附件），将对各县（区）结核病诊疗质量提升行动开展5个领域、15项指标的半年、全年考评及不定期随机抽查评估。各县区要对提升行动开展情况进行督导和评估，县（区）级结防机构年内至少组织开展2次诊疗服务质量控制与技术评估工作，切实找出和解决诊疗工作中存在的突出问题和薄弱环节，认真进行整改，建立诊疗质量服务管理内部评价体系和群众满意度调查长效工作机制，不断提升诊疗质量和诊疗服务水平。要及时总结工作经验和好的做法，发掘和大力宣传结核病诊疗工作医德高尚、医术精湛的先进人物和事迹。

各县（区）结核病预防控制机构要及时总结并形成结核病诊疗服务质量提升行动工作报告，于2021年12月20日前报送至南阳市结核病防治所。

附件：1.南阳市结核病诊疗质量控制专家委员会

2.结核病定点医疗机构诊疗质量考评表

附件1

南阳市结核病诊疗质量控制专家委员会

主任委员：

翟淑丽    主任医师      南阳市第六人民医院   

副主任委员：

赵一红    主任医师      南阳市结核病防治所

范中友    主任医师      宛城区疾病预防控制中心

赵长生    主任医师      南阳市第六人民医院

马全照    副主任医师    唐河县疾病预防控制中心

杜  冉    副主任医师     西峡县疾病预防控制中心

委  员

屈  非    副主任医师   南阳市结核病防治所

江秀慧    副主任医师     南阳市第六人民医院

牛海军    副主任医师     南阳市第六人民医院

张信鸽    副主任医师     南阳市第六人民医院

韦  红    副主任医师     南阳市第六人民医院

余桂东   副主任医师     宛城区疾病预防控制中心

刘  颖   副主任医师     卧龙区疾病预防控制中心

任  平    副主任医师     南召县疾病预防控制中心

张  波    副主任医师     镇平县疾病预防控制中心

张大鹏    副主任医师     内乡县疾病预防控制中心

李海平    副主任医师     新野县疾病预防控制中心

李燕平    主治医师       南阳市第六人民医院

杨玉前    主治医师       南阳市第六人民医院

郭申提    主治医师       邓州市结核病防治所

郭宗贵    主治医师       方城县疾病预防控制中心

常士邓    主治医师       淅川县疾病预防控制中心

曹文涛    主治医师       社旗县疾病预防控制中心

陈玉峰    主治医师       桐柏县疾病预防控制中心 

秘书

朱文艳    主管护师       南阳市第六人民医院

联系电话：13598229301

专家委员会实现主任委员负责制，成员动态管理。主要职责是承担南阳市结核病专业质量控制工作：

（一）结合我市实际情况，制定结核病专业质控工作的长期规范、年度计划、督导方案、培训方案等。

（二）制定结核病专业的质控标准、质控措施、质控制度等。

（三）本着科学、公正、透明的原则，充分发挥信息化手段优势，至少每年开展1次结核病专业的质控督导考核，准确掌握医疗质量动态，指导、要求我市各医疗机构对标整改完善。

（四）提出结核病专业人才队伍建设意见，至少每年开展2次医疗质量专题培训班，有计划提高队伍素养与技术水平。

（五）定期发布结核病专业质控报告，指导医疗机构持续改进医疗质量；宣传医疗质量管理的法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；收集、发布结核病专业最新理论与进展；交流医疗机构质控经验。

（六）定期召开工作会议，指导下级质控中心、质控专（兼）职人员和医疗机构开展质控工作。

（七）进行与本专业有关的质量控制策略研究，至少每两年开展1次调研工作，梳理薄弱环节与制约发展的关键，提出意见和建议，为卫生健康行政部门决策提供依据。

（八）推进信息化建设，建立资料信息数据库，通过大数据分析，掌握本专业技术水平与医疗质量控制情况。

（九）完成市卫健委交办其他工作。

附 件2  

结核病定点医疗机构诊疗质量考评表

市（县）   医院

考评指标	指标要求	考评方法	考评内容	实得分	扣分及依据
一、初诊患者检查登记规范率（20分）	100%	查看2021年月（在考评前月份中单纯随机抽样）前20例初诊患者（不足20例则从该月向前倒查），检查结果见表1。1.一般项目填写完善(5分)。2.痰分枝杆菌涂片（5分）、培养（或分子）检测(5分) 。3.胸片，必要时肺CT(5分)。	1.登记人，完善人，完善率%2.应查涂片人，检查人，检查率%应查培养/分子人，检查人，检查率%3.应查胸片人，检查人，检查率%每少5%扣1分，扣完为止
二、患者诊断规范率（20分）	100%	1.查看2021年月（在考评前月份中单纯随机抽样）开始连续10例病原学阴性肺结核患者病案资料（不足10例则从该月向前倒查），判定诊断规范情况，检查结果见表2.1（10分）。2. 查看2021年月（在考评前月份中单纯随机抽样）开始连续10例病原学阳性肺结核患者病案资料（不足10例则从该月向前倒查）判定诊断规范情况，检查结果见表2.2（10分）。	1. 病原学阴性肺结核患者诊断规范人，诊断规范率%2.病原学阳性肺结核患者诊断规范人，诊断规范率% 每少5%扣1分，扣完为止
三、患者治疗检查规范率（20分）	100%	查看2020年月（12个月份中单纯随机抽样）前20例完成治疗的肺结核患者病案资料（不足20例则从该月向前倒查）。1.抗结核治疗方案规范，检查结果见表3.1（10分）。2.患者随访检查规范，检查结果见表3.2（10分）。	1.化疗方案规范人，化疗方案规范率%2.检查项目合理人，检查检验项目合理率%每少10%扣2分，扣完为止
四、患者病案规范率（20分）	100%	查看2020年全年登记的门诊病案:1.病案保存完整、有序、无缺失（5分）查看2020年月（12个月份中单纯随机抽样）前20号病案（不足20例则从该月向前倒查），检查结果见表4。 2.   病案书写完善、无缺项（5分）。3.2～9项书写符合要求（5分）。4.辅助检查资料保存完整（5分）。	1.2020年登记份，保存份，保存率%2.病案份，完善份，完善率%3.病案份，符合份，符合率%4.病案份，完善份，完善率%每少5%扣1分，扣完为止
五、基本公卫落实率（20分）	1.患者规范管理率（90%）2.患者规范服药率（90%）3.可疑症状者登记率（3‰满分）4.重点人群结核病检查率（90%为导向指标）	抽查2020年7月以后月（在考评前月份中单纯随机抽样）前10份完成治疗的病案，查看患者管理情况，检查结果见表5。1.结核病人管理规范（5分）。2.结核病人服药规范（5分）。同时随机抽查其中1个乡镇以下2项内容：3.可疑结核病症状筛查（5分）4.重点人群结核病检查（5分）	1.管理人,规范人,规范率%2.服药人,规范人,规范率 %3.常驻人数人,可疑结核病症状登记人,登记率4.重点人群人,检查人,检查率%每少5%扣1分，扣完为止

表1

初诊患者检查登记情况

填表说明：填写完善符合要求的在相应表格内打√号

表2.1  

病原学阴性肺结核规范诊断情况

填表说明：（1）必备条件全满足，其他条件至少满足一条者为诊断依据符合。（2）编号说明：①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变；②有肺结核可疑症状者；③结核菌素试验中度以上阳性；④γ-干扰素释放试验阳性者；⑤结核分枝杆菌抗原或抗体检查阳性者；⑥肺外组织病理检查证实为结核病变者；⑦支气管镜检查镜下改变符合结核病改变者；⑧胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高者。

表2.2

病原学阳性肺结核规范诊断情况

表3.1 

抗结核治疗方案规范情况

登记号	利福平耐药情况			1治疗方案		2用药剂量		3口服服药		评判结果
	敏感	未知	耐药	合理	不合理原因	合理	不合理原因	合理	不合理原因

填表说明： 1. 治疗方案合理依据《中国结核病预防控制工作技术规范（2020版）》第六章“肺结核患者治疗”，及患者病案情况综合判断；2.剂量合理依据病人年龄、体重判断；3.具体服药情况依据病人取药记录、服药记录判断；4.三项均符合要求者为治疗规范。

表3.2A   

患者随访检查规范情况（利福平敏感或耐药性未知）

病人姓名： 登记号：化疗时间：月

序号	检查项目	检查标准	实际检查情况
			不合理及原因	合理/不适用
1	痰涂片或痰培养	利福平敏感患者：在治疗至第2、5月末和疗程末各检测1次；对于第2个月末涂片阳性的患者需在第3个月末增加一次痰涂片或痰培养检查。
		利福平耐药性未知的患者：在每个治疗月末均要检查1次。
2	胸部影像学	在治疗2月末和疗程结束时各检查1次胸片。
3	血常规	每个月检查 1 次。
4	尿常规	有可疑肾脏损害或方案中包括注射剂时，每个月检查1次。
5	肝功能	每个月检查 1 次。
6	肾功能	每个月检查 1 次。
7	血糖	糖尿病患者每月复查1次或根据临床需要调整；非糖尿病患者在疗程结束时检查1次。
8	心电图	有相关症状时随时检查。
9	视力视野	有视力受损高风险人群，在治疗过程中出现视力下降及时复查。
10	耐药检测	患者在治疗期间任何时间出现病原学阳性，都要开展耐药检测。

表3.2B

患者随访检查规范情况（利福平耐药）

病人姓名：登记号（住院号）：化疗时间：月

序号	检查项目	检查标准	实际检查情况
			不合理及原因	合理/不适用
1	痰涂片和痰培养	强化期每个月1次，继续期每2个月1次。
2	胸部影像学	强化期每3个月1次；继续期每6个月1次。
3	血常规	强化期每个月1次，继续期每2个月1次，必要时适当增加监测频率。
4	尿常规	强化期每个月1次，继续期每2个月1次，必要时适当增加监测频率。
5	肝功能	强化期每个月1次，继续期每2个月1次；对具备肝功能损害高风险的患者，或已出现肝功能损害症状的患者，可适当增加监测频率。
6	肾功能	如果使用注射药物，每个月检测1次。
7	电解质	必要时增加检测频次。
8	促甲状腺激素（TSH）	使用Pto或PAS的患者必要时检测。
9	听力	如果使用注射药物每个月查1次。
10	体重	强化期每个月1次；继续期每2个月1次。
11	心电图	服用贝达喹啉、莫西沙星的患者需每月复查心电图，服用其他药物出现相关症状时随时检查。
12	视野与色视	治疗期间由地（市）专家小组确定治疗后检查的频率。如有相关症状时须随时检查。

表4  

结核病患者门诊病案书写及保存情况

填表说明：1.第0--10均填写者为病案书写完善、无缺项。2.病案填写要求依据《中国结核病预防控制工作技术规范（2020版）》附件11“结核病患者门诊病案”填写说明，符合要求者在相应表格内打√号，否则写不符合原因，不填写为该项未填写。3.辅助检查单粘贴保存规范者打√号，否则写不规范原因。

表5              

患者管理及基本公卫落实情况

乡镇名称：

登记号	实际管理方式	基层是否管理	首次入户时间	应访视次数	实访视次数	规范管理率（%）	应服药次数	实服药次数	服药规范率（%）

（3）乡镇常住人口人,可疑结核病症状登记人,登记率‰（3‰满分）（4）糖尿病人群人,检查人,检查率%； 65岁以上人群人,检查人,检查率%；结核/HIV感染人群人,检查人,检查率 %。以上合计重点人群人数人,检查人,检查率 % 

填表说明：依据患者健康管理档案中“肺结核患者随访服务记录表”“肺结核患者服药记录卡”，进行管理规范和服药规范的判定