单位法人

医院等级

放射诊疗

开展类别

□放射治疗 □核医学

□介入放射学 □X射线影像诊断

放射诊疗设备

种类和数量

1.放射治疗设备___台，医用电子加速器___台、钴-60机___台、后装机___台、头部伽马刀___台、体部伽马刀___台、其他（具体名称）____________台。

2.核医学设备___台,PET/CT（PET）___台、SPET/CT（SPET）___台、回旋加速器___台、其他（具体名称）____________台。

3.介入放射学设备___台,DSA___台、C型臂___台、其他（具体名称）____________台。

4.X射线影像诊断设备___台,X射线摄影机___台、透视机___台、计算机X射线断层扫描设备（CT）___台、乳腺机___台、口内牙片机___台、全景牙片机___台、牙科CT机___台、骨密度仪___台、其他（具体名称）____________台。

放射工作人员

诊断放射学：___人；牙科放射学：___人；核医学：___人；

放射治疗：___人；介入放射学:___人；其他应用：___人；

管理人员：___人；实习人员：___人；进修人员___人；

X射线影像诊断

建设项目

管理

职业病危害项目申报

是□否□

是否开展职业病危害预评价及控制效果评价。

是□否□

是否进行竣工验收，相关档案材料存档。

是□否□

许可资质管理和规范执业

医疗机构开展放射诊疗工作，是否具有经核准登记的医学影像科诊疗科目，并依法取得《放射诊疗许可证》。

是□否□

医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，是否到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记管理部门办理相应诊疗科目登记手续。

是□否□

医疗机构变更放射诊疗项目的，是否向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请。

是□否□

工作场所

管理

工作场所面积和单边长度是否满足GBZ130-2020相关要求。

是□否□

工作场所是否划分为控制区和监督区。

是□否□

放射诊疗设备是否有合格证、购置批复、购置凭证。

是□否□

类别

检查项目

检查内容

机构自查结果

备注

X射线影像诊断

工作场所

管理

放射诊疗设备是否按要求进行验收检测、状态检测、稳定性检测（有资质的检测机构）。

是□否□

放射诊疗设备是否定期进行校正和维护保养。

是□否□

放射工作人员管理

是否按照开展放射诊疗工作类别规范配备工作人员并规范管理。

是□否□

用人单位与劳动者订立劳动合同 时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明。

是□否□

劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位是否向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。

是□否□

是否建立健全放射工作人员职业健康监护管理档案（包括职业健康检查、教育培训记录、个人剂量监测等）

放射卫生工作人员总人数（）人

上一周期接受放射防护和有关法律法规知识培训或再培训的放射工作人数（）人

上一周期进行职业健康检查的放射工作人员人数（）人。

是□否□

放射工作人员是否规范佩戴个人剂量计并规范开展监测。

是□否□

是否按规定进行岗前、在岗及离岗职业健康检查。

是□否□

对于检查结果异常的是否按要求进行复查及采取相应处理措施。

是□否□

是否按应体检项目要求进行检查。

是□否□

放射工作人员管理

是否将职业健康检查结果如实告知。

是□否□

放射诊疗机构的主要负责人和管理人员是否按规定接受放射防护知识培训。

是□否□

放射工作人员岗前是否接受放射防护和有关法律知识培训。

是□否□

放射工作人员是否定期接受放射防护和有关法律知识培训。

是□否□

辐射管理制度、操作规范及应急预案落实

放射诊疗机构是否设置放射卫生管理机构。

是□否□

放射诊疗机构是否配备专（兼）职的管理人员。

是□否□

是否按规定建立健全的辐射防护管理制度。

是□否□

是否制定职业性放射性疾病防治计划和实施方案。

是□否□

是否制定相应的操作规范。

是□否□

是否按照操作规范进行操作。

是□否□

是否制定辐射应急预案，并组织演练。

是□否□

核医学

建设项目

管理

职业病危害项目申报

是□否□

是否开展职业病危害预评价及控制效果评价。

是□否□

是否进行竣工验收，相关档案材料存档。

是□否□

许可资质管理

和规范执业

医疗机构开展放射诊疗工作，是否具有经核准登记的医学影像科诊疗科目，并依法取得《放射诊疗许可证》。

是□否□

医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，是否到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记管理部门办理相应诊疗科目登记手续。

是□否□

医疗机构变更放射诊疗项目的，是否向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请。

是□否□

工作场所

管理

工作场所布局是否满足GBZ120-2020要求。

是□否□

患者诊疗前后活动区域是否有交叉。

是□否□

患者和工作人员活动区域是否有交叉。

是□否□

工作场所是否划分为控制区和监督区。

是□否□

控制区的入口是否设置电离辐射警告标志。

是□否□

核医学

工作场所

管理（续）

核医学诊疗工作区域控制区的入口和出口是否设置门锁权限控制和单向门等安全措施。

是□否□

核医学场所中相应位置是否有明确的患者或受检者导向标识或导向提示。

是□否□

给药后患者或受检者候诊室、扫描室是否配备监视设施或观察窗和对讲装置。

是□否□

回旋加速器机房内是否装备应急对外通讯设施。

是□否□

放射性物质内部运输是否配备有足够屏蔽的储存、转运等容器。

是□否□

放射性物质容器表面是否设置电离辐射标志。

是□否□

放射性物质贮存是否及时登记建档。

是□否□

扫描室外防护门上方是否设置工作状态指示灯。

是□否□

回旋加速器机房内、药物制备室是否安装固定式剂量率报警仪。

是□否□

回旋加速器机房是否设置门机联锁装置。

是□否□

回旋加速器机房内是否设置紧急停机开关和紧急开门按键。

是□否□

回旋加速器机房电缆、管道等是否采用S型或折型穿过墙壁；在地沟中水沟和电缆沟是否分开。

是□否□

不带自屏蔽的回旋加速器是否有单独的设备间。

是□否□

类别

检查项目

检查内容

机构自查结果

备注

核医学

工作场所

管理（续）

131I治疗病房区是否有独立的通风系统。

是□否□

131I治疗病房区通风管道是否有过滤装置，并定期更换，更换的过滤装置应按放射性固体废物处理。

是□否□

131I病房内是否设置患者专用厕所和淋浴间。

是□否□

131I病房厕所内是否有患者冲厕所和洗手的提示。

是□否□

施用了131I治疗药物的患者住院是否使用专用病房。

是□否□

施用了131I治疗药物的患者专用病房是否为单人间或每间病房最多不应超过 2 人，并且 2 人之间设置适当的防护屏蔽。

是□否□

131I治疗的病房区域内是否配备测量患者体内活度的设备或可测量周围剂量当量率的仪器。

是□否□

如有放射性碘化物等挥发性或放射性气体操作，操作场所是否配置通风柜。

是□否□

操作场所通风柜是否正常工作。

是□否□

在131I病房场所是否使用专用的保洁用品。

是□否□

在131I病房区域内是否有存放及清洗保洁用品的场所。

是□否□

对甲亢和甲状腺癌患者,出院时是否给出接触同事和亲属及到公众场所的合理限制和有关防护措施（限制接触时间及距离等）的书面建议。

是□否□

131I患者使用过的被服是否进行存放衰变，衰变至少一个半衰期再进行清洗。

是□否□

粒子植入治疗场所是否配备粒籽源剂量测量仪器（如井型电离室），测量仪器应定期校准。

是□否□

核医学

工作场所

管理（续）

粒子植入治疗场所是否配备探测光子能量下限低于 27 keV 的辐射防护监测仪。

是□否□

粒子植入治疗场所是否配备粒籽植入治疗的放射治疗计划系统，制定粒籽植入治疗质量保证方案。

是□否□

粒子植入治疗场所是否建立植入患者登记制度和档案。

是□否□

粒子植入治疗场所手术结束后是否对手术区域使用剂量率仪进行检测。

是□否□

粒子植入治疗拿出手术室的辅料等是否均进行检测。

是□否□

粒子植入治疗场所是否规范进行粒籽源贮存管理。

是□否□

对植入治疗的粒籽源，植入前是否抽取 10%（至少不能少于 3 颗）或全部（植入数≤5 颗）进行源活度的质量控制检测。医院使用当前活度值与实际测量活度值相对偏差不超过5%。

是□否□

粒籽源分装前，是否用粒籽源活度测量仪器（如井型电离室）测量同批次粒籽源活度或粒籽源使用当天，对出厂源活度进行衰变校正。

是□否□

工作场所的防护水平是否满足GBZ120-2020相关要求。

是□否□

设备管理

核医学设备是否有合格证、购置批复、购置凭证。

是□否□

核医学设备是否按要求进行验收检测、状态检测、稳定性检测（有资质的检测机构）。

是□否□

核医学设备是否定期进行稳定性检测、校正和维护保养。

是□否□

核医学设备各项技术指标是否符合GBZ120-2020相关要求。

是□否□

核医学

设备管理（续）

是否配备有活度计和表面污染检测仪。

是□否□

是否按照要求配备安全装置。

是□否□

辅助屏蔽设施及防护用品

是否配备移动铅屏风、注射器屏蔽套、带有屏蔽的容器、 托盘、长柄镊子、分装柜或生物安全柜、屏蔽运输容器/放射性废物桶等。

是□否□

是否按照GBZ120-2020的要求为工作人员配备合适的防护用品及去污用品。

是□否□

防护用品和去污用品数量是否满足工作开展需要。

是□否□

防护用品是否规范使用。

是□否□

是否按照规定为陪检者配备放射防护用品并规范使用。

是□否□

放射工作人员

管理

是否按照开展放射工作类别规范配备工作人员并规范管理：

1.是否具有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师

2.是否具有病理学专业技术人员

3.是否具有医学影像学专业技术人员

4.是否具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师

是□否□

用人单位与劳动者订立劳动合同 时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明。

是□否□

核医学

放射工作人员

管理（续）

劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位是否向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。

是□否□

是否建立健全放射工作人员职业健康监护管理档案（包括职业健康检查、教育培训记录、个人剂量监测等）

放射卫生工作人员总人数（）人

上一周期接受放射防护和有关法律法规知识培训或再培训的放射工作人数（）人

上一周期进行职业健康检查的放射工作人员人数（）人。

是□否□

放射工作人员是否规范佩戴个人剂量计并规范开展监测。

是□否□

是否按规定进行岗前、在岗及离岗职业健康检查。

是□否□

职业健康检查结果异常的是否按要求进行复查及采取相应处理措施。

是□否□

是否按体检项目要求进行检查。

是□否□

是否将职业健康检查结果如实告知劳动者。

是□否□

主要负责人和管理人员是否按照规定接受放射防护知识培训。

是□否□

放射工作人员岗前是否接受放射防护和有关法律知识培训。

是□否□

放射工作人员是否定期接受放射防护和有关法律知识培训。

是□否□

核医学

自主监测情况

是否制定有健全的自主监测制度。

是□否□

是否配备核医学设备性能检测设备。

是□否□

是否配备有满足工作需要的自主监测设备。

是□否□

是否配备核医学工作场所表面污染自主监测设备。

是□否□

自主监测设备是否按要求进行检定。

是□否□

是否按要求对放射性核素进行活度验证。

是□否□

是否按要求对安全防护设施进行有效性检查。

是□否□

是否有完善的自主监测记录。

是□否□

辐射管理制度、操作规范及应急预案情况

是否设置放射卫生管理机构。

是□否□

是否配备专（兼）职的管理人员。

是□否□

是否按规定建立健全的辐射防护管理制度。

是□否□

是否制定职业性放射性疾病防治计划和实施方案。

是□否□

是否制定相应的操作规范。

是□否□

是否按照操作规范进行操作。

是□否□

是否制定辐射应急预案，并组织演练。

是□否□

核医学

放射性同位素和放射性废物管理

是否具有独立的放射性同位素储存场所，并按照有关法规要求存放。

是□否□

是否具有独立的放射性同位素分装、注射场所。

是□否□

是否具有完整的放射性同位素存入、领取，使用，归还的记录。

是□否□

是否对放射性同位素存放、使用、注射等场所进行定期检测。

是□否□

是否具有独立的放射性废物储存场所，并按照有关法规要求存放。

是□否□

放射性废物是否按照有关法规要求处置。

是□否□

放射性废物是否使用专门的放射性废物屏蔽设备。

是□否□

是否对放射性废物存放场所、屏蔽设备进行定期检测。

是□否□

放射治疗

建设项目管理

职业病危害项目申报

是□否□

是否开展职业病危害预评价及控制效果评价。

是□否□

是否进行竣工验收，相关档案材料存档。

是□否□

许可资质管理

和规范执业

医疗机构开展放射诊疗工作，是否具有经核准登记的医学影像科诊疗科目，并依法取得《放射诊疗许可证》。

是□否□

医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，是否到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记管理部门办理相应诊疗科目登记手续。

是□否□

医疗机构变更放射诊疗项目的，是否向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请。

是□否□

工作场所管理

工作场所面积和单边长度是否满足标准相关要求。

是□否□

工作场所是否按有关标准要求分区（控制区、监督区）。

是□否□

放射治疗设备是否安装门机联锁装置或设施。

是□否□

治疗机房是否有从室内开启治疗机房门的装置，防护门是否有防挤压功能。

是□否□

放射治疗工作场所的入口处是否设有电离辐射警告标志。

是□否□

放射治疗

工作场所管理（续）

放射治疗工作场所是否在控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作状态指示灯。

是□否□

放射治疗设备控制台上是否设置急停开关。

是□否□

除移动加速器机房外，放射治疗机房内设置的急停开关是否能使机房内的人员从各个方向均能观察到且便于触发。

是□否□

是否在机房内不同方向的墙面、入口门内旁侧和控制台等处设置急停开关。

是□否□

放射源后装近距离治疗工作场所内是否在控制台、后装机设备表面人员易触及位置以及治疗机房内墙面各设置一个急停开关。

是□否□

γ源后装治疗设施是否有配备应急储源器。

是□否□

中子源后装治疗设施是否有配备符合需要的应急储源水池。

是□否□

控制室是否设有在实施治疗过程中观察患者状态、治疗床和迷路区域情况的视频装置。

是□否□

是否设置对讲交流系统，以便操作者和患者之间进行双向交流。

是□否□

含放射源的放射治疗机房内是否安装固定式剂量监测报警装置，并确保其报警功能正常。

是□否□

机房门是否提供应急照明灯，以便在断电的情况下撤离患者

是□否□

工作场所的防护水平是否满足相关标准要求。

是□否□

放射治疗

设备管理

放射治疗设备是否有合格证、购置批复、购置凭证。

是□否□

设备是否按要求进行验收检测、状态检测、稳定性检测（有资质的检测机构）。

是□否□

放射诊疗设备是否定期进行稳定性检测、校正和维护保养。

是□否□

放射治疗设备各项技术指标是否符合国家有关规定或者标准要求。

是□否□

是否配备模拟定位设备和相应的治疗计划系统。

是□否□

是否配备便携式个人剂量报警仪。

是□否□

是否按照要求配备安全装置。

是□否□

放射工作人员管理

是否按照开展放射工作类别规范配备工作人员并规范管理：

1.是否具有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师

2.是否具有病理学专业技术人员

3.是否具有医学影像学专业技术人员

4.是否具有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员

5.是否具有放射治疗技师和维修人员

是□否□

用人单位与劳动者订立劳动合同 时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明。

是□否□

放射治疗

放射工作人员管理（续）

劳动者在已订立劳动合同期间因工作岗位或者工作内容变更，从事与所订立劳动合同中未告知的存在职业病危害的作业时，用人单位是否向劳动者履行如实告知的义务，并协商变更原劳动合同相关条款。

是□否□

是否建立健全放射工作人员职业健康监护管理档案（包括职业健康检查、教育培训记录、个人剂量监测等）

放射卫生工作人员总人数（）人

上一周期接受放射防护和有关法律法规知识培训或再培训的放射工作人数（）人

上一周期进行职业健康检查的放射工作人员人数（）人。

是□否□

是否规范佩戴个人剂量计并规范开展监测。

是□否□

是否按规定进行岗前、在岗及离岗职业健康检查。

是□否□

检查结果异常的是否按要求进行复查及采取相应处理措施。

是□否□

是否按体检项目要求进行检查。

是□否□

是否将职业健康检查结果如实告知。

是□否□

放射诊疗机构的主要负责人和管理人员是否按照规定接受放射防护知识培训。

是□否□

放射工作人员岗前是否接受放射防护和有关法律知识培训。

是□否□

是否定期接受放射防护和有关法律知识培训。

是□否□

类别

检查项目

检查内容

机构自查结果

备注

放射治疗

自主监测

是否制定有健全的自主监测制度。

是□否□

是否配备放射治疗设备性能检测设备。

是□否□

是否配备有满足工作需要的自主监测设备。

是□否□

是否配备工作场所外照射自主监测设备。

是□否□

自主监测设备是否按要求进行检定。

是□否□

是否按标准要求对放射治疗设备及工作场所进行检测。

是□否□

是否有完善的自主监测记录。

是□否□

辐射管理制度、操作规范及应急预案落实

是否设置放射卫生管理机构。

是□否□

是否配备专（兼）职的管理人员。

是□否□

是否按规定建立健全的辐射防护管理制度。

是□否□

是否制定职业性放射性疾病防治计划和实施方案。

是□否□

是否制定相应的操作规范，并按照操作规范进行操作。

是□否□

是否制定辐射应急预案，并组织演练。

是□否□

是□ 否□